Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaaminen

15.12.2023: Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen webinaarien materiaalit ladattavissa 29.12. asti
29.9.2023: Paljon on yhdessä ehditty – Ikäystävällinen Lappi ja Tulevaisuuden sote-keskus kutsuvat kuulolle hankkeiden tuloksista kertoviin webinaareihin
15.9.2023: Mitä tehdä, jos huoli herää? Tilaa sosiaalihuollon tarpeen tunnistamisen työkalut yksikköösi 30.9. mennessä!
3.8.2023: Kaikki kuulolle kirjaamisen koulutuksiin syksyllä 2023!

Yhtenäinen kirjaaminen parantaa asiakastyön laatua, jatkuvuutta ja tehokkuutta. Kirjattu tieto löytyy nopeasti, kun se on yhdenmukaisesti samassa paikassa riippumatta siitä, mikä asiakas- tai potilastietojärjestelmä on käytössä.

Tilastoinnin yhtenäistämisellä tuotetaan myös luotettavaa ja yhdenmukaista tietoa, jota voidaan hyödyntää tiedolla johtamisessa ja palvelujen kehittämisessä sekä tutkimustyössä niin omassa organisaatiossa kuin hyvinvointialueellakin. Kirjaaminen ja tilastointi pohjautuvat kansallisiin ohjeistuksiin, joista vastaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

Lapin hyvinvointialueella sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon asiakas- ja potilastietoa kirjataan useisiin eri tietojärjestelmiin organisaatiokohtaisesti. Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeessa jatketaan kirjaamisen yhtenäistämistyötä niin sosiaalihuollon yksiköissä kuin terveydenhuollon organisaatioissa. Tälle työlle tehtiin jo pohjaa Sote-rakenneuudistus Lapissa -hankkeessa.

Sosiaalihuollon kirjaaminen

Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015) velvoittaa sosiaalihuollon organisaatioita liittymään Sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon. Organisaatioilta tämä edellyttää Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen määrittämien kansallisten asiakirjarakenteiden käyttöönottoa ja siirtymistä asiakastiedon rakenteiseen kirjaamiseen. Velvoite tulee vaikuttamaan kaikkien sosiaalihuollon asiakastietoa käsittelevien henkilöiden työhön.

Sosiaalihuollon kirjaamisen osa-alueen tavoitteena on tukea Lapin hyvinvointialueella sosiaalihuollon asiakastietoa käsitteleviä henkilöitä heidän siirtyessään kohti asiakastiedon rakenteista kirjaamista sekä vahvistaa sosiaalihuollon asiakastiedon kirjaamiseen liittyvää osaamista.

Sosiaalihuollon kirjaamisen materiaalit

Kirjaaminen sosiaalihuoltolain mukaisessa asiakkuusprosessissa -koulutuskokonaisuus

Perusteet ja vireilletulo -diasarja (pdf)
Palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma -diasarja (pdf)
Palveluiden järjestäminen ja totetus -diasarja (pdf)

Terveydenhuollon kirjaaminen

Terveydenhuollon kirjaamisen osa-alueen tavoitteina ovat:

hoitoon pääsyn tilastoinnin ja kirjaamisen selkeyttäminen ja yhtenäistäminen Lapin hyvinvointialueella,
rakenteisen tiedon kirjaamisen edistäminen yhtenäistämällä kansallisten näkymien ja otsikoiden käyttöä jatkuvan kertomuksen kirjaamisessa

Terveydenhuollon kirjaamisen verkostot

Verkostojen tarkoituksena on tukea kirjaamisen käytäntöjen yhtenäistämistä tukemalla ja vahvistamalla ammattilaisten kirjaamisen osaamista. Verkostot koostuvat organisaatioiden nimeämistä terveydenhuollon ammattilaisista, potilastieto-järjestelmien pääkäyttäjistä sekä järjestelmä- palveluiden asiantuntijoista. Osallistuja toimii oman yksikön yhdyshenkilönä verkostossa. Hänen tehtävänä on välittää omaan yksikköön tietoa kirjaamisen asioista, tuoda tarvittaessa kysymyksiä verkostolle sekä tukea verkoston muita osallistujia. Toiminnan jatkuvuuden kannalta osallistujilta ja organisaatioilta toivotaan sitoutumista verkoston toimintaan.

Verkoston toiminta on käynnistynyt syksyn 2022 aikana. Verkostot ovat järjestäytyneet potilastieto- järjestelmäkohtaisesti, avoterveydenhuollon ja suun terveydenhuollon ammattilaiset omissa verkostoissaan. Verkostot kokoontuvat noin kerran kuukaudessa. Yhteisellä Teams-alustalla esitellään ajankohtaista tietoa ja materiaalia, käydään läpi yksiköistä nousseita kysymyksiä ja ratkotaan ongelmia yhdessä.

Kirjaamisen kansallinen verkosto

THL:n ylläpitämä SOTE-kirjaamisen kansallinen verkosto käynnistyy toukokuussa 2023. Verkostosta on tarkoitus tulla pysyvä kansallisen tason (THL) verkosto, jossa on edustus hyvinvointialueittain. Hyvinvointialueiden sote-kirjaamiskoordinaattoreiden tueksi perustettava verkosto on osa Suomen kestävän kasvun -ohjelman Kirjaamisen ja tiedon laadun -projektia. Hankkeesta verkostoon osallistuu Anniina Rahkola.

Hoitoon pääsyn kirjaamisen koulutukset

Hoitoon pääsyn kirjaamisen koulutukset aloitettiin yhteisillä järjestelmäkohtaisilla koulutuksilla syksyllä 2022. Näiden lisäksi kirjaamisen työpajoja on järjestetty niille yksiköille, joista hoitoon pääsyn tilastoinnit kirjautuvat THL:lle puutteellisesti.

Syksyllä 2023 jatketaan koulutuksia yleisillä kertauksilla, joissa pureudutaan hoitoon pääsyn perusteisiin ja sen merkitykseen. Koulutukset järjestetään potilastietojärjestelmä kohtaisesti perusterveydenhuollon ja suun terveydenhuollon vastaanotoille omina koulutuksina, yhteistyössä Laphan asiantuntijoiden kanssa.

Rakenteisen kirjaamisen koulutukset

Rakenteisen kirjaamisen perusteita on sisällytetty hoitoon pääsyn kirjaamisen koulutuksiin vuoden 2022-2023 aikana.

Syksyllä 2023 rakenteisen kirjaamisen koulutuksia jatketaan webinaareilla, joissa kerrataan rakenteisen kirjaamisen perusteita ja merkitystä. Webinaarit järjestetään suun terveydenhuollolle ja perusterveydenhuollon avovastaanotoille erikseen. Suun terveydenhuollon koulutuksissa jatketaan aiemmin käyttöönotettujen kirjaamispohjien juurruttamista käytäntöön.

Terveydenhuollon kirjaamisen ja tilastoinnin opas

Lapin hyvinvointialueen perusterveydenhuollon kirjaamisen ja tilastoinnin oppaan tarkoituksena on yhtenäistää perusterveydenhuollon kirjaamisen käytäntöjä jatkuvan potilaskertomuskirjaamisen osalta.

Oppaan ohjeet on tarkoitettu perusterveydenhuollon ammattilaisille, jotka kirjaavat potilaan jatkuvaan kertomukseen tai käsittelevät hoitoon pääsyyn liittyvää tietoa. Opas sisältää tietoa rakenteisen kirjaamisen kansallisista käytännöistä sekä ohjeistusta hoitoon pääsyn kirjaamisesta ja tilastoinnista. Oppaaseen on koottu Lapin hyvinvointialueelle yhtenäisen kirjaamisen ja tilastoinnin ohjeita sekä tulostettavaa tukimateriaalia. Lisäksi oppaaseen on koottu rakenteisen kirjaamisen mallipohjia, jotka on luotu osana hankkeessa kehitettyjä toimintamalleja. Kaikki oppaan ohjeet perustuvat Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) kansallisiin ohjeisiin.

Opas pohjautuu Sote-rakenneuudistus Lapissa -hankkeessa (2020–2021) tehtyyn kirjaamisen nykytilankartoitukseen.

Opas tullaan esittelemään hyvinvointialueen terveyspalveluiden johdolle, jonka toivotaan hyväksyvän oppaan käyttö koko hyvinvointialueella. Oppaan suunterveydenhuollon sekä maksuttoman ehkäisyn kirjaamisen mallipohjat on jo otettu käyttöön koko hyvinvointialueella.

Seuraavassa videossa on lyhyt esittely oppaan sisällöstä.