Monialaisen yhteistyön malli antaa rakenteen monialaiselle ja moniammatilliselle yhteistyölle

Monialaisen yhteistyön malli rakennettiin itäisellä palvelualueella aikuisten sosiaali-, terveys- sekä mielenterveys- ja riippuvuuspalvelujen ammattilaisten sekä Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen kehittäjäasiakkaiden kanssa monialaisen yhteistyön malli VASA 2 -hankkeen tukemana. Malli on rakennettu ja tätä on käyttöönotettu hankkeen aikana päihde- ja riippuvuustyön ja -hoidon kontekstissa. Pääset näkemään mallin täältä. (linkki avautuu uuteen välilehteen)

Monialaisen yhteistyön mallia pilotoitiin Kemijärvellä maaliskuulta elokuulle 2025. Pilotissa vahvistettiin moniammatillista yhteistyötä aikuissosiaalityön, mielenterveys- ja riippuvuushoidon, avovastaanoton, vuodeosaston ja suun terveydenhoidon kesken, kun asiakkaana on 18–64-vuotias henkilö, jolla on päihde- ja/tai riippuvuusongelmia.

Keskiössä asiakas

Monialaisen yhteistyön mallissa yhteistyö perustuu asiakkaan suostumukseen. Asiakkaan suostumus monialaiseen yhteistyöhön pyydetään heti aluksi. Asiakkaalle kerrotaan, mitä suostumuksen antaminen käytännössä merkitsee ja varmistetaan, että asiakas ymmärtää, mistä puhutaan ja sovitaan. Pilotissa ammattilaisten kokemusten mukaan asiakkaat antavat yleensä luvan moniammatilliseen yhteistyöhön.

Monialaisen yhteistyön mallilla vahvistetaan asiakkaiden kokonaisvaltaista palvelujen ja hoidon saantia ja jatkuvuutta. Ammmattilainen käynnistää moniammatillisen ja monialaisen yhteistyön, sillä asiakas on jo ottanut ensimmäisen askeleen hakeutuessaan tuen piiriin. Suunnitelma laaditaan yhteistyössä asiakkaan ja asiakkaan tuen tarpeen mukaisten tahojen kesken ja huolehditaan, että suunnitelma on asiakkaan saatavilla. Lisäksi suunnitelmassa sovitaan monialaista yhteistyötä koordinoivasta ammattilaisesta. Tämä on erityisesti asiakasnäkökulmasta keskeistä, jotta asiakas tietää kehen ammattilaiseen hän voi olla yhteydessä.

Moniammatillisen ja monialaisen yhteistyön kehittäminen vaatii ensisijassa tuen tarpeen tunnistamisen kehittämistä

Pilotti osoitti, että yhteistyön kehittäminen tulee aloittaa tuen tarpeen tunnistamisen vahvistamisesta. Ilman tämän vaiheen vahvistamista ei päästä ammattilaisten väliseen yhteydenottoon, joka käynnistää moniammatillisen yhteistyö. Pilotin aikana tutustumiskäynnit ja tiedon lisääminen eri yksiköiden välillä vahvistivat tuen tarpeen tunnistamista sekä lisäsivät ymmärrystä toisten ammattilaisten tehtävistä. Pilotin aikana kokoontui myös kerran kuukaudessa moniammatillisen työryhmä, jonne jokaisesta palvelusta oli nimetty edustaja ja varahenkilö. Moniammatillinen työryhmä toimi yhteisen kehittämisen ja tiedottamisen areenana, ei asiakas- tai potilastietojen käsittelypaikkana. Moniammatillinen työryhmä juurtui osaksi toimintaa ja jatkaa kokoontumisia myös pilotin jälkeen.

Moniammatillisen ja monialaisen yhteistyön kehittäminen vaatii yhteydenottojen kehittämistä

Tuen tarpeen tunnistamisesta ei edetä yhteydenottoon, mikäli ammattilaiset eivät tiedä, mihin ja miten voisivat olla yhteydessä moniammatillisen yhteistyön aloittamiseksi. Tämän vuoksi ammattilaisille tulee olla selkeästi yhteisesti sovitut yhteydenottokanavat moniammatillisen yhteistyön aloittamiseksi.

Pilotissa yhteydenottojen kehittämisen tuloksena ammattilaiset kokivat yhteydenoton selkeytyneen ja vahvistuneen sekä säästävän työaikaa. Pilotin alussa kaikkien pilottiin osallistuneiden kesken sovittiin, että sähköiset kanavat ovat ensisijaisia kiireettömän moniammatillisen yhteistyön aloittamiseksi. Sähköisten kanavien todettiin joustavoittavan yhteydenottoa, sillä tämä vaadi reaaliaikaista yhteydenoton vastaanottamista. Mitä sujuvammat yhteydenottokanavat, sitä matalammalla kynnyksellä moniammatillinen yhteistyö aloitetaan ja tätä lähdetään toteuttamaan.

Pilotissa sähköisten kanavien osalta sovittiin seuraavaa:

• Mielenterveys- ja riippuvuushoidon, avovastaanoton ja suun terveydenhoidon välinen yhteys: Potilastietojärjestelmä pegasosin kautta yhteisesti sovittu samalla tavalla tapahtuva yhteydenotto
• Terveydenhuollosta aikuissosiaalityöhön yhteys: Asiakkaan suostumuksella yhteydenotto tai ilmoitus sosiaalihuollon tuen tarpeen arvioimiseksi jo käytössä olevan eKollegan kautta
• Aikuissosiaalityöstä yhteydenotto terveydenhuoltoon: Pilotin aikana kehitettiin eKollegaan sähköinen yhteydenotto kiireettömän moniammatillisen yhteistyön aloittamiseksi aikuissosiaalityöstä avovastaanottoon sekä mielenterveys- ja riippuvuushoitoon.

Pilotissa määritettiin myös ammattilaisten yhteydenpitoon viranomaispuhelinnumeroita mahdollisuuksien mukaan, mutta sovittiin tämän olevan toissijainen tapa sähköisiin kanaviin nähden ja toimivan myös esimerkiksi konsultaatiokanavina.

Monialaisen yhteistyön mallia voi soveltaa laajasti sote-yhteistyössä

Monialaisen yhteistyön malli on tarkoitettu sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille työskentelyn tueksi. Malli tukee hoidon ja palvelun yhteensovittamista asiakkaan kanssa moniammatillisessa yhteistyössä. Malli on rakennettu ja mallia on käyttöönotettu sosiaali- ja terveydenhuollossa, kun 18–64-vuotiaalla asiakkaalla/potilaalla on päihde- ja/tai riippuvuusongelmia. Malli on kuitenkin sovellettavissa myös muuhun sosiaali- ja terveydenhuollon väliseen yhteistyöhön. Keskeistä on myös linkittää yhteistyöhön mukaan muita asiakkaan/potilaan tuen tarpeiden kannalta olennaisia toimijoita asiakkaan/potilaan suostumukseen perustuen. Esimerkiksi Kemijärven pilotin aikana mallia ja sen kautta kehitettyä yhteydenottotapoja laajennettiin jo koskemaan muitakin asiakas/potilaskohderyhmiä.

Voit lukea lisää mallin pilotoinnista innokylästä Moniammatillisen yhteistyön pilotti, Lapin HVA (RRP, P4, I1). (linkki aukeaa uuteen välilehteen)

Lisätietoja:

Jonna Lindholm, päihde- ja riippuvuuspalvelujen erityisasiantuntija, VASA 2-hanke, jonna.lindholm@lapha.fi

Elina Kuosku, kehittäjätyöntekijä, sairaanhoitaja, Kemijärven avovastaanotto, elina.kuosku@lapha.fi 

Kehittämistyötä tuetaan Euroopan unionin NextGeneration Eu rahoituksesta ja se on osa Suomen kestävän kasvun ohjelma.